ЗАЯВЛЕНИЕ №		от		г.	

на предоставление компенсации части расходов на оплату стоимости
самостоятельно приобретенной путевки в загородный лагерь отдыха
и оздоровления детей, детский оздоровительный лагерь санаторного типа,
расположенный на территории Российской Федерации, детский
специализированный (профильный) лагерь, расположенный
на территории Пермского края

В уполномоченный орган по организации оздоровления и отдыха детей муниципального района, муниципального округа или городского округа Пермского края

(ФИО заявителя)

(адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон	

адрес электронной почты 

документ, удостоверяющий личность:	

серия		№		
выдан	

Прошу предоставить компенсацию части расходов на оплату стоимости путевки в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, в детский оздоровительный лагерь санаторного типа, детский специализированный (профильный) лагерь (ненужное зачеркнуть) 

в период с		по		20		г., приобретаемой мной самостоятельно для	

(родственные отношения, ФИО ребенка)
«		»				года рождения, проживающего(-ей) по адресу:	

	,

свидетельство о рождении: серия		№		,	
выдано	

(паспорт: серия		№		выдан		
	).

         Стоимость приобретаемой путевки		рублей.

С Порядком предоставления родителям компенсации части расходов на оплату стоимости самостоятельно приобретенной путевки в загородные лагеря отдыха и оздоровления детей, детские оздоровительные лагеря санаторного типа, расположенные на территории Российской Федерации, детские специализированные (профильные) лагеря, расположенные на территории Пермского края, утвержденным Постановлением Правительства Пермского края от 31 марта 2016 г. № 169-п «Об утверждении порядков по реализации государственных полномочий в сфере обеспечения отдыха детей и их оздоровления в Пермском крае» (далее соответственно - Порядок предоставления компенсации, Постановление Правительства Пермского края от 31 марта 2016 г. № 169-п), ознакомлен(-а).
Проинформирован(а) о сроках подачи отчетных документов, а также об основаниях для отказа в предоставлении компенсации.
Подтверждаю совместное проживание с ребенком, в отношении которого подано настоящее заявление, и выполнение обязанностей по его воспитанию и содержанию.
В составе семьи прошу учитывать _____ человек, в том числе*:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и членов его семьи*	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства по отношению к заявителю	Примечание	

1	2	3	4	5	

					

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых в соответствии с Порядком предоставления компенсации документах.
Даю (даем) согласие	департаменту социальной политики администрации города Перми, г. Пермь, ул. Газеты Звезда, д. 9
(наименование, адрес уполномоченного органа по организации оздоровления и отдыха детей муниципального района, муниципального округа или городского округа Пермского края)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих персональных данных, персональных данных моих (наших) несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, фактический адрес проживания, данные документов, удостоверяющих личность, сведения о доходах либо сведения об установлении статуса семьи или статуса ребенка, дающие право на предоставление государственной поддержки в форме предоставления компенсации. Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении которого подано настоящее заявление, услуг по оздоровлению и отдыху. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

«		»		20		г.		
(подпись заявителя)
	,
(ФИО второго родителя)
проживающий(-ая) по адресу:	

	, паспорт: серия		№		выдан	

«		»		20		г.		
(подпись второго родителя)

Среднемесячный доход семьи за расчетный период составил	

рублей (заполняется в случае, предусмотренном пунктом 5.3.5 Порядка предоставления путевок).
В соответствии со статьей 9 Закона Пермского края от 5 февраля 2016 г. N 602-ПК «Об организации и обеспечении отдыха детей и их оздоровления в Пермском крае», Порядком расчета величины среднемесячного дохода семьи для определения размера государственной поддержки на приобретение путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, утвержденным Постановлением Правительства Пермского края от 31 марта 2016 г. N 169-п, пунктами 4.2.2-4.2.4 Порядка предоставления компенсации размер компенсации составляет

	% фактической стоимости путевки либо фактически понесенных заявителем

расходов на приобретение путевки (в случае, если заявитель оплатил не полную стоимость

путевки), но не более	________	% расчетной стоимости путевки в загородный лагерь отдыха

и оздоровления детей, детский оздоровительный лагерь санаторного типа, детский специализированный (профильный) лагерь, утвержденной Правительством
Пермского края на текущий год, что составляет не более	___________ рублей.

Расчет произведен	

(ФИО, должность, дата, подпись специалиста уполномоченного органа)

Мне известно, что размер компенсации составляет		% фактической стоимости

путевки либо фактически понесенных мной расходов на приобретение путевки (в случае, если мной оплачена не полная стоимость путевки), но не более		% расчетной

стоимости путевки в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, детский оздоровительный лагерь санаторного типа, детский специализированный (профильный) лагерь, утвержденной Правительством Пермского края на текущий год, что составляет 
не более 	рублей.

«		»		20		г.		
(подпись заявителя)
Отказано в приеме заявления по основаниям пункта	

Порядка предоставления компенсации.

«		»		20		г.		
(подпись, расшифровка подписи специалиста 
уполномоченного органа)

Отказано в выдаче компенсации по основаниям пункта	

Порядка предоставления компенсации.
«		»		20		г.		
(подпись, расшифровка подписи специалиста уполномоченного органа)

Отчетные документы получены	«		»		20		г.	

(подпись, расшифровка подписи специалиста уполномоченного органа)

Сведения о загородном лагере отдыха и оздоровления детей, детском оздоровительном лагере санаторного типа, детском специализированном (профильном) лагере, за путевку в который запрашивается компенсация, в реестре организаций отдыха детей и их оздоровления _________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществляется деятельность лагеря и сведения в реестре организаций
отдыха детей и их оздоровления которого проверялись)	
по состоянию на	"____" ______________20___ г.
(дата проверки)	___________________________.
(имеются либо отсутствуют)	
	____________________________________
(подпись, расшифровка подписи специалиста уполномоченного органа, осуществившего проверку наличия сведений о загородном лагере отдыха и оздоровления детей, детском оздоровительном лагере санаторного типа, детском специализированном (профильном) лагере, за путевку в который запрашивается компенсация, в реестре организаций отдыха детей и их оздоровления)	
Отказано в выдаче компенсации по основаниям пункта _______ Порядка предоставления компенсации.	
"___" _____________ 20___ г.	___________________________________
(подпись, расшифровка подписи специалиста уполномоченного органа)